achtergrondinformatie

gezondheidszorg voor Palestijnen

een kort historisch overzicht

19^e eeuw en Brits mandaat
In de 19^e eeuw werd door christelijke missionarissen in Palestina een aantal ziekenhuizen opgericht, waarvan er in de regio Oost-Jeruzalem nog enkele bestaan. Het Britse Mandaat nam in het begin van de 20^e  eeuw het beheer van deze voorzieningen over. De ziekenhuizen waren voornamelijk gevestigd in de steden. De zorgverlening aan de bevolking op het platteland bleef ver achter lopen.

joodse kolonisten
De joodse kolonisten die vanaf 1920 in groten getale in Palestina arriveerden, bleven tot 1948 ver in de minderheid. Zij bouwden een eigen maatschappij op waarin scheiding van joden en niet-joden (islamitische en christelijke Palestijnen) voorop stond, ook in de gezondheidszorg.

ontstaan van de Staat Israel
Na het uitroepen van de Staat Israel in 1948 en de daarmee gepaard gaande Nakba (Catastrofe) van 1948-1949 richtten de Verenigde Naties in 1949 de UN Relief and Works Agency for Palestine Refugees in the Near East (UNRWA) op, die behalve voedsel, huisvesting en opleiding ook gezondheidszorg leverde aan Palestijnse vluchtelingen, met name in Jordanië, Libanon en Syrië. Op de Westelijke Jordaanoever (van 1948 tot 1967 onder bestuur van Jordanië) en in de Strook van Gaza (tot 1967 onder Egyptisch gezag) viel de gezondheidszorg voor de Palestijnse bevolking onder de verantwoordelijkheid van deze landen, behalve op het platteland, waar de oorspronkelijke bevolking woonde. Daar ontstond een eigen netwerk van gratis gezondheidszorgvoorzieningen en een aantal particuliere initiatieven.

Israelische bezetting
In de Juni-Oorlog van 1967 veroverde Israel de Westelijke Jordaanoever (inclusief Oost-Jeruzalem) en de Strook van Gaza en nam het bestuur daar in handen, waaronder ook in de gezondheidszorg. Het gevolg was forse budgetrestricties, het weren van Palestijnen uit managementposities, het niet-verlenen van vergunningen voor uitbreiding van bestaande medische voorzieningen en de ontwikkeling van nieuwe. Zo ontstond er een ontoereikend aanbod van medische dienstverlening, die slecht was afgestemd op het in omvang toenemende Palestijnse bevolkingsdeel. De UNRWA kon slechts een deel van de problemen opvangen. Om het ontstane gat op te vullen, ontwikkelden Palestijnse niet-gouvernementele organisaties (NGO’s), doorgaans gelieerd aan politieke bewegingen, een eigen medische infrastructuur.

de Oslo-Akkoorden
Op grond van de Oslo-Akkoorden (1993-1995) kreeg het Palestijns Nationaal Gezag (PNA) de bevoegdheid om civiele zaken te regelen in de zogeheten A- en B-Gebieden op de Westelijke Jordaanoever (samen 40 procent van het grondgebied) en in een deel van de Strook van Gaza. In het verlengde daarvan is in 1994 het Palestijnse Ministerie van Gezondheid (PMH) opgericht. Dit nam de verwaarloosde voorzieningen van het Israelische militaire bestuur over. Met steun van internationale donoren zijn deze door het ministerie de jaren daarop uitgebouwd. Tevens is een begin gemaakt met afstemming tussen de diverse partijen: de PNA, de UNRWA, lokale NGO’s en de particuliere sector. Als deze inspanningen hebben een positief effect op de gezondheidszorg gehad. Zo is na 1994 het aantal ziekenhuizen toegenomen, waarbij 57 procent van alle ziekenhuisbedden door de PNA wordt geëxploiteerd. Ook de basisgezondheidszorg groeide in die jaren flink: een toename van 170 lokale posten in 15 jaar tijd (PMH, 2010). Het percentage verzekerden steeg in de eerste vier jaar sterk.

vernieling, bereikbaarheid
Desondanks is een structurele vooruitgang niet tot stand gekomen (zie Giacaman 2003). Vanaf 2000 – het jaar waarin de Tweede Intifada uitbrak – trad stagnatie en zelfs verslechtering op. De belangrijkste reden daarvoor was de verscherpte Israelische militaire controle en daardoor ontstane fysieke beperkingen. In combinatie met de voortgaande kolonisatie van bezet Palestijns grondgebied werd de sociaaleconomische cohesie steeds verder ondermijnd. Het Palestijns woongebied raakte zó verbrokkeld, dat dit wel ia aangeduid als een ‘Palestijnse archipel’ – eilandjes in een zee van door Israel volledige gecontroleerd gebied (waar zich de joodse nederzettingen en de daaraan gekoppelde infrastructuur bevinden). Dit alles heeft als gevolg gehad dat het Palestijnse bevolkingsdeel na 2000 is verarmd. Daarnaast kampen de instituties van de PNA met mismanagement en corruptie en is er de aanhoudende verwoesting van infrastructuur door de Israelische bezettingsmacht. Verbetering in de situatie valt niet te verwachten zolang de onderliggende problematiek – bezetting, onderdrukking en beperking van het personen- en goedererenverkeer – blijft bestaan.

literatuur
Barnea, Tamara & Rafiq Husseini, eds., Separate and Cooperate, Cooperate and Separate: The Disengagement of the Palestine Health Care System from Israel and Its Emergence as an Independent System; Santa

Barbara, CA: Greenwood Publishing Group, 2002; 384 pp.

Mataria A., Khatib R., Donaldson C., Bossert Th., Hunter D.J., Alsayed F.,

Moatti J.-P. (Institute of Community and Public Health, Birzeit University), ‘The health-care system: an assessment and reform agenda’; in: The Lancet, April 4, 2009: 1207-1217. 

Qato, D., ‘The politics of deteriorating health: the case of Palestine’ (John Hopkins University, Bloomberg School of Public Health), in: International Journal of Health Services (Baltimore); 2004; 34(2): 341-64. 

Giacaman, Rita, Abdul-Rahim, Hanan F., Wick, L., ‘Health Sector Reform in the Occupied Palestinian Territories (OPT): targeting the forest or the trees?’; in: Health Policy Plan; March 2003; 18(1): 59-67.

gezondheidszorg voor de Palestijnen in Israel
De Staat Israel had per 1 januari 2020 negen miljoen inwoners (1) met de status van Israelisch staatsburger (citizenship): 6,8 miljoen joden, 1,9 miljoen (2) Palestijnen en 0,4 miljoen ‘overigen’ (voornamelijk immigranten uit de voormalige Sovjet-Unie, die niet als ‘jood’ geregistreerd staan). Iedereen – joden en ‘Arabieren’ (Palestijnen) –  is sinds 1995 verplicht verzekerd voor een basispakket op grond van de 1994 National Health Insurance Law. Er is een relatief grote sector met private aanbieders vanuit privéklinieken en van extra’s waarvoor aanvullend kan worden verzekerd. Militairen krijgen zorg vanuit het Ministerie van Defensie – vrijwel uitsluitend joden.

Het systeem voor gezondheidszorg is op papier voor iedereen gelijk. Bij een internationale vergelijking van gezondheidsindicatoren, bijvoorbeeld inzake levensverwachting, springt Israel er vrij goed uit. Het probleem zit hem echter in de verschillen tussen joden en niet-joden.

ziekte en sociaaleconomische verschillen
Er zijn aanzienlijke sociaaleconomische verschillen in Israel tussen het joodse en het Palestijnse bevolkingsdeel (3) die sterk bepalend zijn voor de gezondheidstoestand van de Palestijnen. Die is slechter dan die van joden, als gevolg van grotere armoede en werkloosheid, slechtere huisvesting en een lager opleidingsniveau. Bij de meest voorkomende niet-overdraagbare aandoeningen – hartinfarct, kanker en beroerte – die wereldwijd bij elkaar bijna 70 procent van alle doodsoorzaken vormen, is er een sterke relatie met de sociaaleconomische status van een groep.

Internationaal wordt de mate van ongelijkheid uitgedrukt in de zogeheten Gini-coëfficiënt. Die is voor Israel – exclusief de bezette Palestijnse Gebieden – sinds 1998 gestegen, wat wil zeggen dat de ongelijkheid is toegenomen. Verontrustend daarbij is dat de laatste jaren ook de politieke positie van de Palestijnen is verslechterd.

politieke context
‘Die Medizin ist eine soziale Wissenschaft, und die Politik ist weiter nichts, als Medizin im Grossen’, is een uitspraak van de beroemde medicus Rudolf Virchov. Dat de hierboven genoemde verschillen zeventig jaar na de stichting van de Staat Israel nog bestaan, heeft alles met politiek te maken: Israel is een staat voor joden. Daaruit vloeien vele vormen van discriminatie voort, zoals op arbeidsmarkt en inzake toegang tot politieke en andere hogere functies. Een ernstige vorm van discriminatoire politiek met grote gevolgen voor het verdere leven van jonge Palestijnen is de vergaande segregatie in huisvesting en in lager en middelbaar onderwijs.(4)

Tussen 1948 en 1966 stond het Palestijnse bevolkingsdeel in Israel onder militair bestuur. Nadien had de Medical Services for Minorities, onderdeel van het Ministerie van Volksgezondheid, kunnen werken aan een gezondheidszorgsysteem op basis van gelijkwaardigheid, maar dat is niet gebeurd. Het recht op toegang tot de zorgfaciliteiten die de Palestijnen kregen door de Nationale Zorgverzekeringswet van 1994 heeft niet geleid tot het dichten van deze historisch gegroeide kloof.

geografische context
De geografische spreiding van het Palestijnse bevolkingsdeel in Israel versterkt het effect van hun politieke achterstelling. Veel Palestijnen wonen in gebieden die door joden minder aantrekkelijk worden gevonden: Galilea in het noorden waar ruim 40 procent van het Palestijnse bevolkingsdeel woont. Nog eens 300.000 Palestijnen in het gebied ten zuiden daarvan, in de zogeheten ‘Kleine Driehoek’. In de ‘Palestijnse’ gebieden is er sprake van een groot tekort aan artsen.

Oost-Jeruzalem is door Israel in 1967 bezet en formeel in 1980 geannexeerd. Op grond daarvan is Israel verantwoordelijk voor de gezondheidszorg daar. De meeste ziekenhuizen in West-Jeruzalem verlenen desondanks in principe geen medische zorg aan de circa 300.000 Palestijnse inwoners van Oost-Jeruzalem die in 1980 geen staatsburger van Israel zijn geworden maar slechts over een ‘permanente verblijfsvergunning’ beschikken.(5) Achterstelling ten opzichte van joodse medische instellingen is daarbij troef. Een voorbeeld: het katholieke St. Joseph Ziekenhuis werd na het uitbreken van de coronacrisis door de overheid verzocht om Palestijnse coronapatiënten uit Oost-Jeruzalem te helpen, maar de materiële en financiële middelen die het ziekenhuis daarvoor ontving, waren minimaal. Israel verhinderde de UNRWA om in Oost-Jeruzalem het coronavirus te helpen bestrijden, terwijl de Palestijnse autoriteiten uit de bezette Palestijnse Gebieden geen toegang krijgen. Evenzo de weigering van het Israelische gezondheidszorg om verantwoordelijkheid te dragen voor Palestijnse dagloners uit de bezette Palestijnse Gebieden. Dat geldt ook voor Palestijnse politieke gevangenen in Israelische gevangenissen – al dan niet in administratieve detentie. Israelische artsen zijn zelfs medeverantwoordelijk voor de martelingen die in die gevangenissen plaatsvinden.

gevolgen in de praktijk
De gevolgen zijn minder goede beschikbaarheid en toegankelijkheid van medische voorzieningen voor Palestijnen. Dat komt tot uiting in: a) langere wachtlijsten bij het maken van afspraken; b) langere wachttijden in het ziekenhuis vanwege tekort aan bedden; c) tekort aan gespecialiseerde ziekenhuisfuncties in de eigen regio, dus langere reistijd naar ziekenhuizen; en d) duidelijke verschillen in aandacht en tijd van artsen voor Palestijnse patiënten.

In de Palestijnse periferie is er niet alleen een tekort aan zorgverleners – artsen, verpleegkundigen, verloskundigen enzovoort. Hun opleidingsniveau schiet vaak tekort en velen van hen moeten bijscholing ontberen. Beide factoren wegen vooral zwaar in de eerstelijnszorg – huisarts, wijkverpleging.(6) De eerstelijnszorg is van groot belang voor preventie van (besmettelijke) ziekten en jeugdgezondheidszorg in het algemeen – twee zaken waarop de (jonge) Palestijnse bevolking een relatief groot beroep doet. Gevolg is onder meer te late diagnose en behandeling van aandoeningen.

gezondheidsindicatoren
Op belangrijke gezondheidsindicatoren scoren de joodse en Palestijnse bevolkingsgroepen dan ook verschillend. Dan gaat het zaken als zuigelingen- en kindersterfte, de mate waarin ziektes voorkomen en de gemiddelde levensverwachting.

In 2014 was de levensverwachting in Israel (gehele bevolking, exclusief de bezette Palestijnse Gebieden) gemiddeld 82,7 jaar – voor mannen en vrouwen respectievelijk 80,3 en 84,1 jaar. Dat cijfer lag boven het OECD-gemiddelde.(7) Voor Palestijnen lag de gemiddelde levensverwachting op 79,0 jaar. Uit een onderzoek dat in 2015 werd gepubliceerd (8), blijkt een toename van het verschil in levensverwachting tussen joden en Palestijnen in de periode 1995-2015. In de periode 1970-1980 was het verschil in kindersterfte tussen joden en Palestijnen afgenomen – maar in 2015 nog altijd bijna driemaal zo hoog: 2,2 respectievelijk 6,1 per 1000 levendgeborenen – en daarmee het totale verschil in levensverwachting. Deze relatieve winst werd in tussen 1990-2000 weer tenietgedaan door een toenemend verschil in de sterfte binnen de groep ouderen. Ook voor Palestijnse mannen neemt het verschil in levensverwachting ten opzichte van joodse mannen al geruime tijd weer toe.(9)

Jan Schnerr

noten

1. In de bezette Palestijnse Gebieden wonen 5,2 miljoen Palestijnen: https://israelpalestina.nl/demografie-kerncijfers-2020/. Zij kunnen slechts bij uitzondering gebruik maken van Israelische ziekenhuizen, in tegenstelling tot de rond 600.000 joodse kolonisten in bezet gebied.
2. ’Israeli Arabs’: 84,5 procent moslims, inclusief  Bedoeïenen, 7,6 procent christenen en 7,9 procent druzen. (2015)
3. Health Discrimination/The Right to Health of the Palestinian Arab Minority in Israel: A Status Report. Arab Association for Human Rights, februari 2009. Voorts zijn er de data van het Israel Central Bureau of Statistics.
4. De verschillen in gezondheidstoestand tussen joden en Palestijnen in de bezette Palestijnse Gebieden zijn nog aanzienlijk groter; de historische en politieke aspecten van het conflict tussen beide groepen hebben daar een nog meer dramatische uitwerking gehad.
5. Dit aantal is niet begrepen in de 1,9 miljoen Palestijnen met ‘citizenship’
6. Overigens is 18 procent van de artsen, 24 procent van de verplegenden en 47 procent van apothekers Palestijn; velen werken echter in ziekenhuizen met een grotendeels joodse patiëntenpopulatie.
7. Jaaroverzicht Israel Bureau for Statistics over 2015.
8. The European Journal of Public Health, Vol. 26, No. 3, pp. 433–438;26 November 2015
9. http://taubcenter.org.il/wp-content/files_mf/healthofthearabisraelipopulation.pdf (2017)

Op de Westelijke Jordaanoever, inclusief geannexeerd Oost-Jeruzalem, zijn de zorgfaciliteiten voor joodse Israeli’s woonachtig in de volkenrechtelijk illegale joodse nederzettingen even sterk gescheiden van die voor de oorspronkelijke Palestijnse bewoners als alle andere infrastructurele voorzieningen.

Aparte wegen, scholen, voorzieningen voor elektriciteit, water en afvalverwerking en dus ook aparte eerste- en tweedelijns gezondheidsvoorzieningen.

De gezondheidsvoorzieningen en -problemen van de joodse Israeli’s vallen buiten het bestek van dit overzicht. Wij zullen ons beperken tot de Palestijnen.

Op de Westelijke Jordaanoever (WJO) en Oost-Jeruzalem samen wonen ongeveer 3 miljoen Palestijnen en bijna 650.000 joodse kolonisten.

Westelijke Jordaanoever
Na de Oslo-Akkoorden (van 1993 en later) en de oprichting van het Palestijns Nationaal Gezag (PNA) is een Palestijns Ministerie van Gezondheidszorg in het leven geroepen. In de praktijk rust de gezondheidszorg op de WJO op vier pijlers:

1. Publieke sector: onder leiding van het Palestijnse Ministerie van Gezondheidszorg.
2. UNWRA: draagt zorg geregistreerde vluchtelingen uit 1948 en hun nakomelingen.
3. Palestijnse en buitenlandse niet-gouvernementele organisaties (NGO’s)
4. Particuliere sector, waaronder klinieken, ziekenhuizen en farmaceutische zorg.

Van deze voorzieningen is de particuliere zorg het duurst en is goed voor 37 procent van de totale uitgaven aan zorg op de WJO. Dan volgen de publieke sector (32 procent), de UNRWA (24 procent) en de NGO’s (7 procent).

Een echte, systematische eerstelijnszorg bestaat niet, hoewel er wel hier en daar een lokale vorm van ‘general practice’ bestaat, die echter geen poortwachtersfunctie ten opzichte van de tweede lijnszorg kent. De NGO Palestine Medical Relief Society (PMRS) heeft mobiele klinieken die eerstelijnszorg op wisselende locaties bieden. Ook de joods-Israelische NGO Physicians for Human Rights (PHR) heeft een mobiele kliniek die op met vrijwilligers op de WJO werkzaam is. Door de geringe capaciteit van deze organisatie kan echter weinig of geen continuïteit van zorg worden geboden.

De tweedelijnszorg op de WJO is, hoewel de laatste jaren kwalitatief sterk verbeterd, niet in staat de hoogwaardige zorg te verlenen die de toets der vergelijking met een westers land – zoals Israel – kan doorstaan. Daarom wenden veel Palestijnen die het zich kunnen veroorloven of hiervoor verzekerd zijn, zich voor hightech behandelingen tot Israelische ziekenhuizen.

Hiermee dient zich dan meteen een probleem aan dat de zorg, ook binnen de WJO, negatief beïnvloedt: de beperkte toegankelijkheid van de zorg in letterlijke zin ten gevolge van de moeizame mobiliteit van Palestijnen door restricties vanuit de bezettingsmacht.

Steden en dorpen kunnen van de ene op de andere dag, of zelfs van het ene op het andere uur worden afgesloten, waardoor de voorzieningen onbereikbaar worden. Tijdens de intifada’s (volksopstanden) maar ook nu nog komt het voor dat vrouwen bij een checkpoint moeten bevallen.

Voor behandeling in Israelische ziekenhuizen, of zelfs in Palestijnse ziekenhuizen in Oost-Jeruzalem, moet toestemming aan de bezettingsautoriteiten worden gevraagd. Deze wordt mondjesmaat verleend via vaak zeer langdurige procedures. Dat medische nood vaak geen langdurige wachttijden kan verdragen, moge duidelijk zijn.

Medio 2018 is bekend gemaakt, dat de Amerikaanse president Donald Trump besloten heeft om ook ook de bijdragen aan Palestijnse ziekenhuizen in Oost-Jeruzalem drastisch te korten.

Palestijnen met een door de VN erkende vluchtelingenstatus vallen voor medische zorg (maar ook voor scholen en voedselhulp) onder het United Nations Relief and Works Agency for Palestine Refugees in the Near East  (UNRWA). Medio 2018 besloot Trump voor deze organisatie de Amerikaanse bijdrage volledig stop te zetten in een poging om de PNA naar de onderhandelingstafel te dwingen. En als klap op de vuurpijl wil hij nu ook het merendeel van de vluchtelingen hun vluchtelingenstatus ontnemen.

Addameer Collects Hard Evidence on Torture and IllTreatment Committed against Palestinian Detainees at Israeli Interrogation Centers, Addameer (december 2019)
Right to Health 2018, WHO, oktober 2019
Occupational health: bearing witness to Palestinian lives – Pal Square (november 2015)
Health Conditions in the Occupied Palestinian Territories – WHO (mei 2012)
Water grabbing in colonial perspective – Stephen Gasteyer (2012)
Troubled waters, Palestinians denied access to fair water – Amnesty International  (2009)

De bijna twee miljoen inwoners van de Strook van Gaza – opeengepakt in een gebied zo groot als 1,5 keer het Waddeneiland Texel – lijden het meest onder de algehele blokkade, die in 2005 door Israel is ingesteld, evenals onder de drie Gaza-oorlogen die Israel sindsdien heeft gevoerd. Het gaat hier om een van de dichtstbevolkte gebieden ter wereld. Twee derde van de bevolking van Gaza is vluchteling. De werkloosheid is erg hoog.

Huisartsenposten worden vooral onderhouden door NGO’s, zoals de Palestinian Medical Relief Society, Medicins du Monde, Union Health Workers Committee en vanouds door de United Nations Relief and Works Agency for Palestine Refugees in the Near East (UNRWA).

Er zijn in de Strook van Gaza 14 ziekenhuizen, waarvan de meeste van de overheid. Deze worden zeer druk bezocht. Afhankelijk van aanvallen door Israel zijn er 5-10 Trauma Stabilisatie Punten ingericht.

Wij beperken ons hier tot de gezondheidsaspecten van de blokkade en het militaire geweld.

Tegen Palestijnse demonstranten die sinds het voorjaar van 2018 deelnemen aan de ‘Grote Mars van de Terugkeer’, zet het Israelische leger zeer invaliderende, explosieve dumdumkogels in, evenals traangas met een neurotoxische uitwerking (convulsies). Daarbij worden medische hulpverleners en kinderen niet gespaard. Er worden zogeheten sound bombs afgeschoten, waardoor veelal ernstige gehoorschade wordt opgelopen (tot blijvende doofheid).

Scherpschutters mikken op de benen van de demonstranten (zoals een van de soldaten alter zei: ’om de demonstrant huisarrets op te leggen’. Als gevolg van het gebruikte type munitie, evenals door het ontbreken van de juiste medische uitrusting en medische middelen zijn er veel amputaties nodig.

Door de blokkade stagneert de aanvoer van medicijnen, verbandmiddelen, medische instrumentaria en medische apparatuur.

Oorlogsstress is wijd verbreid.

De daling van de kindersterfte stagneert en er is daarnaast een toename van aangeboren afwijkingen (door een structureel eiwittekort) en van tumoren (leukemie). Mogelijk heeft dat laatste te maken met verarmd uranium dat in munitie is verwerkt. Doordat Israel onderzoekers de toegang tot het gebied ontzegt, zijn er zijn hierover (nog) geen epidemiologische gegevens beschikbaar.

Er is slechts een beperkte invoer van diesel voor de opwekking van elektriciteit. Het ontbreken daarvan legt een zware druk op de koeling van medicijnen, sterilisatie van apparatuur  en op (spoed)operaties. Ook de watertoevoer naar onder meer ziekenhuizen heeft eronder te lijden, terwijl de waterafvalverwerking stagneert.

Het medisch onderwijs ligt letterlijk en figuurlijk onder vuur.

Ernstig zieke patiënten kunnen de Strook van Gaza in de regel niet uit voor medische behandeling elders. Wordt toestemming daartoe wel gegeven, dan blijken meereizende familieleden vaak onder druk te zijn gezet om – in ruil voor doorgang – informatie over mede-inwoners aan Israelische inlichtingendiensten te verstrekken. Uitreis wordt zo omgeven met verdenkingen.

De invoer van materialen voor de wederopbouw van de infrastructuur, waaronder woningen en gezondheidszorginstellingen, is door de blokkade aan sterke beperkingen onderhevig.

In de unilateraal ingestelde bufferzone tussen Gaza en Israel heeft Israel (landbouw)grond in beslag genomen en besproeit gewassen in aangrenzende landbouwpercelen met verdelgingsmiddelen. Dit laatste vormt een bedreiging voor de voedselveiligheid.

De visserijzone, vastgesteld in de Oslo-Akkoorden, is nadien door Israel drastisch ingeperkt. Door gebrekkige afvalverwerking en waterzuivering is het zeewater langs de kust sterk verontreinigd geraakt.

Belangrijke ontwikkelingen zijn dat mensenrechtenschendingen en oorlogsmisdaden goed worden gedocumenteerd; de buitenwereld als blijk van solidariteit financiële steun levert voor medische zorg en het onderhoud van ziekenhuizen; medische hulpverleners meegevaren zijn met de Gaza-flotilla om de aandacht van de wereld op de ruim tienjaar durende blokkade van Gaza te vestigen en dat Israelische artsen zich tegen die blokkade en de medische gevolgen daarvan zijn gaan uitspreken.

How does she cope? Women pushed to new limits in the Gaza Strip – UNRWA (oktober 2019)
Stalled decline in infant mortality among Palestine refugees in the Gaza Strip since 2006 – UNRWA (juni 2018)
PHRI Emergency Delegation to the Gaza Strip – PHRI (april 2018)
Conferentie Promotion of Right to Health and Access to Healthcare – Gaza (2017)
Gaza – ‘It’s not a War of Guns, but a War on Minds’ – Mersiha Gadzo (2017)
Gaza Ten Years Later – UN (juli 2017)
The Humanitarian Crisis in Gaza – Council of Europe (januari 2017)
No Safe Place – Crimes against and War Crimes – BADIL (februari 2016)
Gaza – Humanitarian impact of the blockade – OCHA (juli 2015)
Gaza may be Uninhabitable by 2020 on Current Trends – UN (2015)
No Exit – Gaza and Israel Between Two Wars – ICG (augustus 2015)
Gaza – Trapped and Punished – FIDH (2015)
Gaza Blockade in Numbers – Ma’an Development Center (juni 2015)
Operation Protective Edge in Numbers – PHCR (augustus 2014)
No More Impunity – Gaza’s Health Sector Under Attack – MAP a.o. (2014)
Slow Death – The Collective Punishment of Gaza – Euro-Mid (september 2013)
The Health Risks posed by Water Pollution in the Gaza Strip – MEMO (januari 2013)
Gaza in 2020 – A Liveable Place? – UNRWA (augustus 2012)
Protecting Children from unsafe water in Gaza – Unicef (maart 2011)
The Gaza Strip – A Humanitarian Implosion – Oxfam a.o. (maart 2008)
Gaza Strip Humanitarian Fact Sheet – OCHA (november 2007)

Volgens gegevens op haar website stonden er in mei 2019 bij de United Nations Relief and Works Agency for Palestine Refugees in the Near East (UNRWA) in Libanon 469.555 Palestijnse vluchtelingen geregistreerd. Het werkelijke aantal zal echter wat lager liggen, omdat UNRWA wel geboorte registreert, terwijl overlijden of vertrek vaak niet aan de organisatie worden doorgegeven. Daar staat tegenover dat Non-Registered en Non-ID Palestijnen niet in het genoemde cijfer zijn opgenomen.

De NR en Non-ID betreffen vooral Palestijnen die als gevolg van de Juni-Oorlog van 1967 naar Libanon zijn gevlucht. Zij werden niet door UNRWA geregistreerd, omdat de organisatie alleen vluchtelingen en hun nakomelingen ondersteunt die in 1948 – Al-Nakba (de Catastrofe) – uit Palestina zijn gevlucht en zich vervolgens hebben laten registreren. Een andere categorie betreft vluchtelingen die niet langer over een ID beschikken. Kortom, bij de UNRWA-geregistreerden gaat het alleen om de vluchtelingen (en hun nakomelingen) van 1948.

Onderzoek van de Amerikaanse Universiteit van Beirut en de UNRWA uit 2015 kwam uit op een schatting van 260.000-280.000 in Libanon verblijvende Palestijnen. Dat stemde ongeveer overeen met de schatting van het Nederlandse Rode Kruis en de zogeheten camp committees. Vrij breed wordt er uitgegaan van 220.000 Palestijnse vluchtelingen in Libanon.

Vanaf 2011 zijn als gevolg van oorlogsgeweld naar schatting twee miljoen Syriërs naar Libanon gevlucht. Onder hen zijn vele Palestijnen. Deze vluchtelingen hebben zich voor een groot deel gevestigd in de bestaande Palestijnse vluchtelingenkampen, die al overbevolkt waren en waar de levensstandaard zeer laag is. Zo is de bevolking van het vluchtelingenkamp Bourj al-Barajneh ruim verdubbeld: van 18.000 bewoners in 2011 naar 42.000 in 2018.

De UNRWA heeft het mandaat voor gezondheidszorg voor Palestijnse vluchtelingen, de United Nations High Commissioner for Refugees (UNHCR) voor vluchtelingen uit Syrië. De UNRWA heeft verschillende ‘field offices’ die allemaal een eigen beleid hebben. Gevolg daarvan is dat Palestijnse vluchtelingen die in 1948 naar Libanon zijn gevlucht van de UNRWA een andere ondersteuning krijgen dan Palestijnen die in 2011 vanuit Syrië naar Libanon zijn uitgeweken. En de ‘Syrische Syriërs’ die zich vaak in Palestijnse vluchtelingenkampen hebben gevestigd, krijgen van de UNHCR weer een andere ondersteuning dan de Palestijnse vluchtelingen. In de praktijk betekent dit, dat de ene groep vluchtelingen meer steun krijgt dan de andere. Dit vormt een bron van spanningen.

Vooral door structureel tekort aan financiële middelen bij de UNWRA – dramatisch versterkt door de zware korting van de Verenigde Staten onder Donald Trump – kunnen veel medische behandelingen niet langer worden vergoed.

Slechts 5 procent van de Palestijnen heeft een ziektekostenverzekering, de rest is afhankelijk van ondersteuning door de UNRWA. Veel medicijnen voor chronische ziekten kunnen niet worden verstrekt – bijvoorbeeld aan patiënten met thalassemie, sikkelcelanemie, epilepsie en chronisch nierfalen. Geld voor orthopedische operaties is er niet. De Rode Halve Maan – zusterorganisatie van het Rode Kruis – heeft de orthopedische operaties en fysiotherapie kunnen vergoeden voor kinderen die soms al jaren aan bed gekluisterd waren. Na een relatief simpele operatie en nabehandeling werden zij weer redelijk mobiel.

Ziekenhuisopnames voor slachtoffers van huiselijk geweld, auto-ongelukken of oorlogsgeweld kunnen eveneens niet worden vergoed. Steun voor medische hulp aan niet-geregistreerde Palestijnen vindt niet plaats en is per definitie problematisch. Datzelfde geldt voor patiënten met kanker en patiënten die openhartoperaties of andere dure medische ingrepen nodig hebben. UNRWA had daar vroeger wel een fonds voor, maar patiënten kregen ook toen maar een deel van de behandeling vergoed of kwamen helemaal niet in aanmerking voor vergoeding. Daar komt bij dat de meeste patiënten in vluchtelingenkampen wonen en de thuissituatie niet zodanig is dat mensen daar goed kunnen herstellen. Dit is sinds 2011 alleen maar erger geworden.

Intussen hebben Palestijnen zelf enkele ziekenhuizen, een afkickkliniek en daarnaast enkele scholen opgericht.

UNRWA-artsen in Libanon behandelden volgens het jaarrapport van UNRWA in 2018 gemiddeld 84 patiënten per dag. De meeste klinieken zijn open van 8 of 9 uur in de ochtend tot 2 uur in de middag. Voor het medisch personeel betekent dit dat zij gemiddeld 14 patiënten per uur behandelen – ofwel maximaal vijf minuten per patiënt kunnen uittrekken. Duidelijk is dat de gemiddelde tijd per patiënt te gering is voor het doen van gedegen onderzoek. UNRWA-artsen worden daarom ook wel ‘Panadol-artsen’ genoemd: de vijf minuten zijn net genoeg om de patiënten te begroeten en paracetamol voor te schrijven. Op zich kan dit de UNRWA, niet aangerekend worden, want een en ander is vooral toe schrijven aan een structureel gebrek aan financiële  middelen.

Palestijnen in Libanon zijn uitgesloten van veel banen zoals arts, verpleegkundige, advocaat, taxichauffeur, medewerker bij telecombedrijven, politie en leger. Formeel hebben zij geen recht op het bezit van onroerend goed. Armoede, overbevolking, uitzichtloosheid (na 71 jaar vluchtelingenstatus) leiden tot depressie en wanhoop. De UNRWA constateert de afgelopen jaren een toename van het aantal psychosociale klachten. Overbevolking in de kampen verergert deze situatie alleen maar. Een kort contact bij een arts in de kliniek draagt dan niet bij aan het oplossen van dit probleem. Meer psychosociale hulp is derhalve nodig.

Integratie in de Libanese samenleving is van oudsher door de Libanese autoriteiten tegengewerkt. Door economische afhankelijkheid en uitzichtloosheid neemt de passiviteit onder de Palestijnse vluchtelingen toe.

Gerard Jonkman

LINKS

– How overlapping crises are affecting young Palestinian refugees in Lebanon – MAP (juni 2021)
– Palestinian Camps in Lebanon: Reflecting on Patterns of Marginalization, isolation and Control. (april 2021)
– UNRWA jaarverslag 2018 (mei 2019)
– Palestine’s forgotten refugees in Lebanon –Open democracy.net ( november 2018)
– Health in exile, barriers to the health and dignity of Palestinian refugees in Lebanon – MAP (mei 2018)
– Palestinian refugees in Lebanon, the neglected crisis – Forcedmigrationforum. com (februari 2018)
– Survey on the economic status of Palestine refugees in Lebanon – AUB (2015)
– Life in the shadows, Lebanon, MAP, (oktober 2011)